Astma: pytania, które wracają w recepcji najczęściej

Dlaczego astma potrafi milczeć całymi tygodniami?

Astma jest chorobą zmienną z definicji. Podłożem jest przewlekłe zapalenie w ścianie oskrzeli, ale objawy pojawiają się dopiero wtedy, gdy do tego zapalenia dołoży się czynnik wyzwalający: alergen, infekcja wirusowa, zimne powietrze, wysiłek, dym. Między takimi epizodami człowiek może czuć się zupełnie dobrze i mieć prawidłowe wyniki spirometrii.

To właśnie dlatego cisza między epizodami bywa myląca. Pacjent po kilku spokojnych tygodniach uznaje, że choroba minęła, i odstawia leczenie przyjmowane codziennie. Zapalenie w oskrzelach jednak nie znika razem z objawami, więc pierwsza mocniejsza infekcja albo pierwszy dzień wysokiego pylenia potrafi wywołać zaostrzenie ostrzejsze niż wszystko, co było wcześniej.

W praktyce brak objawów jest informacją o skuteczności leczenia, a nie o wyleczeniu. To dwie różne rzeczy i mylenie ich jest jedną z częstszych przyczyn zaostrzeń, które trafiają na izbę przyjęć.

Co dokładnie dzieje się w oskrzelach podczas napadu?

Trzy procesy naraz. Mięśnie gładkie w ścianie oskrzeli kurczą się i zwężają światło drogi oddechowej. Błona śluzowa obrzmiewa, więc kanał zwęża się jeszcze bardziej. Do tego gruczoły produkują gęsty śluz, który częściowo zatyka to, co zostało.

Efektem jest utrudniony wydech. To istotny szczegół: powietrze wchodzi łatwiej, niż wychodzi, dlatego pacjent czuje, że nie może się do końca wypuścić, a nie że nie może nabrać. Stąd charakterystyczny świst przy wydechu i uczucie ucisku w klatce.

Kluczowa cecha odróżniająca astmę od chorób z utrwalonym uszkodzeniem płuc polega na tym, że to zwężenie jest w dużym stopniu odwracalne. Drogi oddechowe potrafią wrócić do stanu wyjściowego, a lekarz sprawdza to spirometrią z próbą rozkurczową.

Czym różni się lek doraźny od tego przyjmowanego codziennie?

Podział, do którego pacjenci są przyzwyczajeni, dotyczy dwóch ról, a nie dwóch pudełek. Rola doraźna to szybkie zniesienie skurczu mięśni w ścianie oskrzeli, czyli ulga w ciągu kilku minut. Rola przeciwzapalna to wyciszanie zapalenia leżącego u podstaw choroby, którego z dnia na dzień nie da się poczuć, bo efekt buduje się tygodniami.

Preparat działający wyłącznie rozkurczowo pełni tylko pierwszą z tych ról. Znosi objaw i nie dotyka przyczyny, więc sam z siebie niczego nie porządkuje na dłuższą metę. Leczenie przeciwzapalne przyjmowane regularnie działa odwrotnie: nie daje natychmiastowej ulgi, za to sprawia, że epizodów jest mniej i są łagodniejsze, dlatego przerywanie go w dobrym okresie cofa pracę wykonaną przez poprzednie miesiące.

Obie role potrafi jednak pełnić jeden inhalator i to właśnie tam prowadzą dziś zalecenia. W międzynarodowej strategii GINA ścieżką preferowaną u dorosłych i młodzieży jest schemat, w którym lekiem stosowanym doraźnie jest wziewny preparat łączący glikokortykosteroid z formoterolem, czyli składnikiem rozszerzającym oskrzela w ciągu kilku minut. Prowadzenia astmy wyłącznie na leku rozkurczowym już się nie zaleca, bo nie chroni ono przed ciężkimi zaostrzeniami, a schemat oparty na preparacie łączonym wyraźnie zmniejsza liczbę ciężkich zaostrzeń, krótkich kuracji glikokortykosteroidami doustnymi i pilnych wizyt.

Wziewne leki rozszerzające oskrzela, wziewne glikokortykosteroidy oraz preparaty łączące oba składniki w jednym inhalatorze są w Polsce wydawane z przepisu lekarza. Jaki schemat i jakie dawki są właściwe dla konkretnej osoby, w tym to, co pełni u niej rolę leku doraźnego, ustala lekarz prowadzący, znając przebieg choroby i wyniki badań.

Skąd wiadomo, że astma jest dobrze kontrolowana?

Ocenę robi się na podstawie ostatnich kilku tygodni i czterech prostych obserwacji: jak często pojawiają się objawy w dzień, czy choroba budzi w nocy, jak często sięgasz po lek doraźny i czy z powodu oddechu odpuszczasz coś, co normalnie robisz.

Nieprzypadkowo żadne z tych pytań nie dotyczy samopoczucia w chwili rozmowy. Kontrola to obraz z pewnego okresu, a nie zdjęcie z jednego dnia. Pacjent, który dziś czuje się świetnie, ale trzy razy w tygodniu budzi się z kaszlem, kontrolowany nie jest.

Warto liczyć zużycie leku doraźnego, bo to najbardziej uczciwa miara. Rosnąca liczba dawek w miesiącu jest sygnałem, że leczenie wymaga przeglądu, i to informacja, którą warto podać lekarzowi wprost.

Co najczęściej wyzwala zaostrzenie?

Infekcje wirusowe dróg oddechowych prowadzą tę listę u większości chorych, także dorosłych. Zaraz za nimi są alergeny wziewne: pyłki roślin w sezonie, roztocza kurzu domowego przez cały rok, sierść i naskórek zwierząt, zarodniki pleśni.

Do tego dochodzą czynniki niezwiązane z uczuleniem: dym tytoniowy, w tym bierny, zanieczyszczenie powietrza, zimne i suche powietrze, silny wysiłek, ostre zapachy i opary chemiczne. Część osób obserwuje nasilenie objawów przy silnym stresie albo przy refluksie żołądkowo-przełykowym.

Osobna sprawa to leki. Niektóre grupy preparatów, w tym część leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych oraz część leków stosowanych w kardiologii, mogą u niektórych chorych nasilać objawy. Dlatego w każdym zgłoszeniu pytamy o pełną listę przyjmowanych preparatów, także tych kupowanych bez recepty.

Kiedy objawy przestają być sprawą do konsultacji zdalnej?

Gdy duszność jest obecna w spoczynku i nie pozwala dokończyć zdania, gdy lek doraźny nie działa albo działa krócej niż zwykle, gdy pojawia się sine zabarwienie warg, splątanie lub senność, gdy chory przyjmuje pozycję siedzącą z podpartymi rękami i nie może się położyć. W takich sytuacjach dzwoni się pod 112, a nie wypełnia formularz.

Podobnie traktujemy pierwszy w życiu epizod duszności ze świstem u osoby bez rozpoznania. To wymaga zbadania, osłuchania i najczęściej spirometrii, czyli rzeczy, których przez internet nie da się wykonać.

Sygnałem ostrzegawczym jest też szybkie zużywanie kolejnych opakowań leku doraźnego. Nie jest to powód do paniki, ale jest to powód, żeby ustawić leczenie na nowo z lekarzem, a nie po prostu domawiać kolejne opakowanie.

Jak wygląda kontynuacja leczenia przez internet?

Zgłoszenie dotyczy leczenia już rozpoznanego i prowadzonego. Opisujesz, jaki preparat przyjmujesz, w jakiej mocy i postaci, od kiedy, jak często sięgasz po lek doraźny, kiedy była ostatnia kontrola i co się od tego czasu zmieniło. Im konkretniej, tym mniej dopytywania.

Lekarz ocenia zasadność kontynuacji na podstawie tego opisu i ewentualnych załączników. Może poprosić o dokumentację, na przykład o wynik spirometrii albo poprzednią receptę. Może też uznać, że sprawa wymaga badania i skierować do gabinetu. Odmowa z przyczyn medycznych lub prawnych nie jest porażką zgłoszenia, tylko jego wynikiem.

Warto wiedzieć, jak wygląda rozliczenie. Sprzedajemy konsultację, a nie dokument. Jeżeli lekarz odmówi z przyczyn medycznych lub prawnych, opłata wraca. Jeżeli lekarz poprosi o dokumentację, masz na nią co najmniej 7 dni i przypomnimy Ci o terminie; jeśli konsultacji nie uda się dokończyć, zwracamy całą opłatę.

Czego konsultacja zdalna nie zrobi?

Nie postawi pierwszego rozpoznania astmy. Do tego potrzebne są badanie przedmiotowe i spirometria z próbą rozkurczową, a przy podejrzeniu tła alergicznego także diagnostyka alergologiczna. Te rzeczy dzieją się w gabinecie i w pracowni.

Nie oceni też, czy nasilenie objawów w danym tygodniu wymaga zmiany schematu leczenia, jeżeli nie ma z czym porównać. Lekarz potrzebuje punktu odniesienia, czyli poprzednich zaleceń i wyników.

Zdalnie da się natomiast dużo w zakresie prowadzenia sprawy już ustawionej: kontynuacja leczenia, wystawienie skierowania na badania kontrolne, uporządkowanie tego, co pacjent przyjmuje. Swoją historię dokumentów sprawdzisz samodzielnie na Internetowym Koncie Pacjenta w serwisie pacjent.gov.pl.